Рациональное назначение лекарств детям

Опубликовано в British Medical Journal

Оригинальный источник: Sutcliffe A.G., Wong  I.C.K. Rational prescribing for children. Br. Med. J. 2006. V.332. P.1464-1465

Перевод: В.Г.Зайцев

In evidence based desert, safe and appropriate treatment is difficult and too easy exploited
(В доказательной пустыне назначение безопасного и обоснованного лечения трудно, а злоупотребления очень легки)

Многие лекарственные препараты используются для лечения детей, насмотря на то, что их применение у детей не разрешено или не рекомендовано. Три недавних работы осветили проблему риска избыточного и необоснованного назначения лекарств детям. Систематический обзор британского Национального института здравоохранения и клинического мастерства (Natl. Inst. of Health & Clinical Excellence) продемонстрировал, что флуоксетин (прозак) оказался единственных из ингибиторов обратного захвата серотонина, эффективность которого при лечении депрессии у подростков была достоверно выше, чем у плацебо (как в соцетании с когнитивной поведенческой психотерапии, так и при монотерапии). Далее, американские Управление по регуляции оборота продуктов питания и лекарств (FDA – U.S. Food and Drug Administration) и Агенство по регуляции оборота медицинских товаров и товаров для здоровья (Medicines Healthcare Products Regulatory Agency) в 2004 году обнаружили, что в большинстве рандомизированных клинических испытаний (РКИ) применение ингибиторов обратного захвата серотонина увеличивало у детей и подростков частоты попыток самоубийства в сравнении с плацебо (Wong e.a., 2004). В то же время, уже упомянутый систематический обзор по флуоксетину, в который были включены исследования на детях старше 7 лет, не обнаружил доказательств увеличения частоты попыток самоубийства или размышлений о нём при использовании флуоксетина в течение 7-12 недель.

Но, как бы то ни было, для многих оказалось неожиданным, когда в июне текущего года Европейское медицинское агентство разрешило использовать флуоксетин у детей с возраста 8 лет.

Вообще же, только что опубликованное американское исследование показало значительное увеличение использования у детей и подростков нейролептиков без изменения заболеваемости болезнями, требующими их назначения (Olfson e.a., 2006). Эта работа подтвердила ранее обнаруженную в других странах тенденцию к более частому прописыванию нейротропных препаратов (нейролептики, антидепрессанты, препараты для лечения гиперреактивности/дефицита внимания) у детей и подростков (Wong e.a., 2004).

Без сомнения, на решение о назначении ряда препаратов влияют социальные факторы. Например, ощущение важности препаратов для лечения гиперреактивности/дефицита внимания выше в западных странах с пост-аграрной экономикой, в которых сдача различных видов экзаменов играет всё большую и большую роль для получения хорошей работы, а значение результатов экзаменов в школе растёт год от года.

Многие испытания лекарств (которые чаще всего спонсируются фармацевтическими фирмами) не ставят правильных вопросов в отношении новых лекарств, что позволило бы протестиовать их у детей. Обычно клинические испытания проверяют действие лекарства против плацебо, в то время как следовало бы сравнивать его действие с результатами общепринятого способа лечения с доказанной эффективностью. Более того, если для устоявшегося способа лечения нежелательные побочные эффекты уже известны, то и новые препараты, созданные на основе существующих, с высокой долей вероятности также будут иметь сходные свойства (Yanovski, 2005).

Важный пример можно найти в области средств для похудания. Некоторое время назад, не без явного давления фармацевтисеской промышленности, было предложено новое определение тучности и избыточного веса у детей. Теперь гораздо большее число детей, чем раньше, может быть названо тучными. Основываясь на новом определении, в США 25% детей младшего возраста и почти 40% детей в возрасте 6-11 лет должны быть признани имеющими избыточный вес или тучными (Moynihan, 2006). Если новое определение избыточного веса будет принято, эти дети составят новый огромный рынок для препаратов по снижению массы тела. И это при том, что к настоящему времени проведенные РКИ и эпидемиологические исследования показали, что доказанной эффективностью в снижении избуточного веса у детей являются увеличение физических нагрузок, уменьшение времени, проводимого в сидячем положении перед телевизиром или экраном компьютера, и уменьшение потребления газированных напитков.

Документированные катастрофические последствия применения ряда лекарств у детей приводят постепенно к изменению законодательства, обосновывающего использование финансовых стимулов для проведения проверки эффективности лекарственных препаратов у детей (Sutcliffe, 2003). Вслед за американской FDA (новые нормы были установлены в 2003 году), и Европейское медицинское агентство разработало соответствующий проект. Оно предлагает расширение лицензий тем, кто проводит исследования новых лекарств на детях под руководством Агентства, а также разработало для давно использующихся препаратов новый тип разрешительных документов, названный «авторизация на рынке педиатрического применения».

Какие же проблемы видимы в этой области, и какие механизмы позволят гарантировать выполнение качественных клинических исследований в педиатрии? Например, в Великобритании Департамент здравоохранения сформировал Сеть исследований медицинских товаров для детей с бюджетом в 20 миллионов фунтов стерлингов. Эта Сеть объединила шесть местных исследовательских систем и создала условия для отбора для клинических испытаний пациентов из 5-миллионной британской детской популяции. Задачей Сети является проведение высококачественных клинических исследований и создание доказательной базы в отношении использования лекарств в педиатрической практике, имея в виду не только новые препараты, но и те, что уже назначаются детям без обоснованных рекомендаций. Так, например, данная исследовательская сеть в ближайшее время начинает РКИ с плацебо по эффективности мелотонина для лечения детей с нарушениями сна (исследование финансируется одно из программ Департамента здравоохранения). Сходным образом, Европейское медицинское агентство координирует сотрудничество научных учреждений ряда стран ЕС в проведении клинических испытаний на детях.

Важным является применение в фармакокинетических и фармакодинамических экспериментах новых неинвазивных методов исследования, таких как дыхательные тесты, анализ слюны (ротовой жидкости), обратный ионтофорез, анализ рассеянных данных, что способствует более легкому получению необходимых данных при одновременном снижении стресса у детей и их родителей.

В Великобритании врачи, назначая лекарства в педиатрической практике, обязаны руководствоваться Британскими национальным формуляром (BNF) для детей. Это руководство систематизировало все извеснтные на настоящее время доказательства эффективности лекарственных препаратов (разрешенных и неразрешенных) у детей (последнее издание вышло в 2005 году).

Описанные инициативы являются важными конструктивными шагами, направленными в будущее, но это лишь несколько капель влаги, пролившихся на пустыню доказательной фармакотерапии в педиатрии. Можем ли мы сейчас ответить, например, на вопрос: следует ли врачам прописывать детеям психотропные лекарства или средства для похудания? Ответ должен быть таким же, как и при лечении взрослых пациентов: врачи должны прописывать только те препараты, для которых есть однозначные доказательства превышения благопрятных эффектов над риском их применения. При этом врачам следует проявлять недоверие как к уверениям производителей, так и к общественному мнению.